Yan Etki Bildirimi

Bu Form hasta ve yakınları içindir.
Lütfen * işaretli tüm bölümleri doldurun ve mümkün olduğunca fazla bilgi vermeye çalışın!

1. YAN ETKİYİ YAŞAYAN KİŞİYE AİT BİLGİLER
Hastanın tıbbi öyküsü, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, alerji gibi hastalıkları var mı, hasta gebe mi, gebe ise son adet tarihleri vb.
2. YAN ETKİYE AİT BİLGİLER
*Tam tarih bilinmiyorsa yan etkinin ilaç kullanımına başlandıktan ne kadar süre sonra ortaya çıktığını yazabilirsiniz.
Lütfen uygun olan seçeneği işaretleyiniz.
*Örneğin hasta yan etkinin tedavisi için başka ilaçlar kullandı mı? Yan etki nedeniyle ilacı almayı bıraktı mı?
3. YAN ETKİYE YOL AÇTIĞINDAN ŞÜPHE EDİLEN İLAÇ HAKKINDAKİ BİLGİLER
(Örneğin : 100 mg günde 3 defa. )
Varsa lütfen bu ilaçlar hakkında da bilgi veriniz. Birden çok ilaç için bilgi verebilirsiniz. Kullanılan bitkisel ürün ya da alternatif tedaviler varsa bunlarla ilgili detayları da lütfen belirtiniz.
(Örneğin : 100 mg günde 3 defa. )
4. YAN ETKİYİ RAPORLAYAN KİŞİ HAKKINDA BİLGİLER
Yan Etki Bildirimi | Maxicells
Yan etki bildirimlerinizi ister yan tarafta bulunan formu doldurarak, isterseniz de aşağıda yer alan formu bilgisayarınıza indirip doldurarak ulaştırabilirsiniz. Yan Etki Bildirim Formu TÜFAM BİLDİRİM FORMU

Formu doldurduğunuz için teşekkür ederiz. Formu merkezimize faks, e-posta ya da posta yoluyla ulaştırabilirsiniz.

Adres: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Söğütözü Mahallesi 2176. Sokak No:5 Kat: 8

Faks: 0 312 218 35 99 e-posta: tufam@titck.gov.tr

Sorularınız ve bildirimleriniz için 0 800 314 00 08 nolu ücretsiz hattımızdan TÜFAM’a ulaşabilirsiniz.